L'importance et la sélection des modes de ventilation du ventilateur

Toute méthode de ventilation du ventilateur doit prendre en compte les conditions de sécurité suivantes :
①Effets indésirables de la pression intrathoracique positive sur l'hémodynamique ;
② Lésion pulmonaire causée par une ventilation mécanique (ou barotraumatisme pulmonaire) ;
③ Préserver au maximum la respiration spontanée sans augmenter le travail respiratoire ;
④N'affecte pas le rapport normal ventilation/débit sanguin.
Par conséquent, les cliniciens doivent comprendre la signification, les principes, les fonctions importantes, les indications, les méthodes d'utilisation, les avantages et les inconvénients des différents modes de ventilation, afin de faciliter une sélection clinique correcte et d'atteindre des objectifs de traitement efficaces. 1. ventilation mécanique contrôlée. VMC
La CMV est une méthode de ventilation passive complètement opposée à la respiration spontanée. Le volume courant et la fréquence sont entièrement générés par le ventilateur et n'ont rien à voir avec le cycle respiratoire du patient. Il peut être utilisé en anesthésie ou lorsque le patient ne respire pas spontanément. La VMC est la méthode de ventilation la plus élémentaire pour la ventilation mécanique.​
2. ventilation mécanique assistée. AMV
Le ventilateur dispose d'un déclencheur inspiratoire (bouton de réglage de la sensibilité inspiratoire). Lorsque le patient a une respiration spontanée faible, la pression des voies respiratoires chute à zéro ou à une pression négative pendant l'inhalation, déclenchant le fonctionnement du ventilateur, ce qui amène le ventilateur à fournir de l'air de manière synchrone pour une respiration assistée. Lors de l'expiration, le ventilateur cesse de fonctionner et le gaz présent dans les poumons est expulsé du corps par le recul élastique de la poitrine et des poumons.
Les avantages de l’AMV sont :
① Gardez la respiration du patient synchronisée avec le ventilateur pour faciliter le retrait du ventilateur ;
② Faciliter la récupération d'une insuffisance respiratoire causée par une dépression centrale. L'inconvénient est que lorsque la force inspiratoire du patient varie de forte à faible, il est difficile d'ajuster la sensibilité du capteur et une hypoventilation ou une hyperventilation peut facilement se produire. De plus, en raison de la longueur du dispositif mécanique et du pipeline, lorsque le patient commence à inspirer, le ventilateur traîne pendant environ 20 millisecondes avant de délivrer de l'air. Plus la fréquence est rapide, plus le temps de latence du ventilateur est long. Par conséquent, lorsque la fréquence respiratoire du patient est rapide, l'effet de la ventilation AMV n'est pas bon. Surtout pendant la période où le ventilateur est sur le point d'être retiré, l'activité des muscles respiratoires augmente, ce qui est parfois difficile à tolérer pour les patients.​
3. Ventilation assistée/contrôlée, A/C
Le mode A/C combine les caractéristiques de l'AMV et de la VMC. Il s'agit d'AMV lorsque le patient respire spontanément et peut déclencher le ventilateur pour délivrer de l'air. La fréquence de ventilation est déterminée par la respiration spontanée du patient. Lorsque le patient ne respire pas ou que la pression inspiratoire négative n'atteint pas la sensibilité de déclenchement prédéfinie, l'appareil passe automatiquement en mode CMV. Et le ventilateur délivre de l'air en fonction de la fréquence respiratoire et du volume courant prédéfinis, de sorte que la fréquence prédéfinie sert de fréquence de secours. Lorsque la fréquence respiratoire spontanée du patient n'est pas suffisante, le ventilateur la remplace par la fréquence de secours et délivre le volume courant prédéterminé. Le mode A/C est l’une des méthodes d’assistance ventilatoire les plus couramment utilisées en pratique clinique. Il appartient à la catégorie des « assistance ventilatoire partielle non réglable » avec l'AMV. Ce que l'on appelle « non réglable » signifie que le volume courant, le temps inspiratoire et le débit inspiratoire sont basés sur des préréglages mécaniques et ne peuvent pas changer avec la respiration du patient.​
4.ventilation avec assistance inspiratoire, PSV
La PSV est une forme de ventilation d'assistance partielle utilisée lorsque le patient présente un certain degré de respiration spontanée (généralement une fréquence normale mais un faible volume courant). Lorsque le patient inspire, le ventilateur fournit une pression positive prédéterminée pour aider le patient à surmonter la résistance des voies respiratoires et à dilater les poumons, à réduire l'effort musculaire inspiratoire et à augmenter le volume courant. La pression positive des voies respiratoires disparaît à la fin de l'inspiration, permettant au patient d'expirer sans entrave. Si le niveau d'aide inspiratoire est choisi de manière appropriée, le patient peut obtenir l'assistance respiratoire dont il a besoin et peut déterminer librement sa fréquence respiratoire. Le PSV est une méthode de ventilation plus récente. La différence avec l'AMV est que lorsque le patient inhale et déclenche le ventilateur pour délivrer de l'air, le ventilateur fournit une pression d'alimentation d'air constante, tandis que le débit inspiratoire, la profondeur respiratoire et le temps inspiratoire sont tous différents. C'est au patient de décider. Par conséquent, il peut mieux coopérer avec la respiration spontanée, réduire l'effort des muscles respiratoires et rendre le patient très à l'aise.
Le niveau d’aide inspiratoire dans le PSV varie selon la maladie. La compliance pulmonaire normale ne dépasse généralement pas 1,47 kPa (375pxH2O) ; lorsque la compliance pulmonaire diminue, le niveau d'aide inspiratoire requis est plus élevé. Il est recommandé de surveiller simultanément le volume courant et l'analyse des gaz du sang pendant l'utilisation afin d'ajuster le niveau de PSV approprié.​
À mesure que l'état du patient s'améliore et que la fatigue des muscles respiratoires est éliminée, le niveau d'aide inspiratoire doit être réduit à temps pour permettre aux muscles respiratoires du patient d'être exercés. Lorsque le niveau d'aide inspiratoire chute à 0,49 kPa (125 pxH2O) et pour les patients présentant une intubation trachéale pour maladie pulmonaire obstructive chronique à 0,78-0,98 kPa (8-250 pxH2O), l'aide inspiratoire fournie est seulement suffisante pour vaincre la valve inspiratoire et le circuit respiratoire de le ventilateur. Si le niveau d’aide inspiratoire permet de maintenir une ventilation satisfaisante pendant plus de plusieurs heures, un arrêt ou une extubation peut être envisagé.
Le PSV ne convient qu'aux patients présentant une excitabilité normale ou élevée entraînée par le centre respiratoire (c'est-à-dire une fréquence respiratoire spontanée normale ou rapide). Les patients souffrant de dépression respiratoire centrale sévère ou de paralysie doivent éviter d'utiliser le PSV.​
5. Ventilation obligatoire intermittente, IMV et ventilation obligatoire intermittente synchronisée, VACI.
L'IMV est en fait une combinaison de respiration spontanée et de respiration contrôlée. Sur la base de la respiration spontanée, une ventilation obligatoire intermittente régulière est administrée au patient pour forcer le gaz à pénétrer dans les poumons et fournir une partie de la ventilation requise par le patient. La ventilation obligatoire peut être synchrone ou asynchrone avec la respiration spontanée du patient. Le volume et la fréquence de ventilation sont prédéfinis par le ventilateur, et tout niveau d'assistance ventilatoire compris entre 0 et 100 % peut être délivré par ventilation obligatoire. L'augmentation de la fréquence et du volume courant de l'IMV augmente la proportion d'assistance ventilatoire jusqu'à ce qu'un contrôle complet de la ventilation soit obtenu. Si la respiration spontanée est forte, le niveau d’assistance ventilatoire peut être progressivement réduit et le patient peut facilement passer à une respiration spontanée complète et finalement être retiré du ventilateur.​
Les principaux avantages d’IMV sont :
①La pression moyenne des voies respiratoires est inférieure à celle du CMV et de l'AMV, elle a donc moins d'impact sur la fonction cardiaque et rénale, et le risque de barotraumatisme pulmonaire est également relativement faible ;
② Assurer une ventilation appropriée et éviter la surventilation et la sous-ventilation ;
③Réduire l'utilisation de sédatifs et de relaxants musculaires ;
④ Maintenir l'activité musculaire pour la respiration spontanée, exercer la fonction des muscles respiratoires et éviter l'atrophie de désuétude des muscles respiratoires et l'incoordination respiratoire ;
⑤Maintenir un rapport ventilation/débit sanguin normal (V/Q) ;
⑥ Encouragez les patients à être sevrés du ventilateur plus tôt.
Les inconvénients de l'IMV sont :
① Lors de l'utilisation d'IMV, il ne peut pas être ajusté automatiquement à mesure que l'état clinique change. Lorsque la respiration spontanée est inhibée ou ralentie, une rétention de CO2 peut facilement se produire ;
② Chez les patients qui ne sont pas aptes à essayer d'arrêter la machine, le travail respiratoire augmente et les muscles respiratoires se fatiguent facilement ;
③Si la fréquence IMV diminue trop lentement, le temps d'arrêt du ventilateur sera prolongé ;
④Une insuffisance cardiaque peut survenir.
SIMV est une forme modifiée d'IMV, qui vise à maintenir l'alimentation en air du ventilateur synchronisée avec la respiration spontanée du patient sans interférer avec la respiration spontanée du patient. Lors de l'utilisation de la VACI, en plus d'ajuster la fréquence de ventilation, la sensibilité de déclenchement du ventilateur doit également être ajustée pour synchroniser la ventilation obligatoire avec la respiration spontanée grâce aux efforts inspiratoires.​
IMV et SIMV sont un type de ventilation utilisé pour sevrer le ventilateur. Si le patient n'a besoin que d'une assistance ventilatoire partielle lors de la première mise en place de la thérapie ventilatoire, l'application d'une IMV ou d'une VACI au début peut être plus nocive pour le système cardiovasculaire du patient que l'application d'une ventilation entièrement contrôlée. , le flux sanguin du foie et des reins, etc. sont moins affectés et les complications de la ventilation mécanique sont moins susceptibles de survenir.
6. pression expiratoire positive. PEEP
Au fil des années, l'utilisation clinique à long terme de la ventilation mécanique a révélé que la capacité résiduelle fonctionnelle des poumons peut être réduite lors de la ventilation mécanique ou en raison de certaines maladies, entraînant un effondrement de certaines alvéoles et une atélectasie, provoquant ou aggravant une hypoxémie. La PEP peut augmenter le volume pulmonaire en fin d'expiration, qui est déterminé par la compliance pulmonaire et la pression transpulmonaire. La PEP peut augmenter la pression transpulmonaire téléexpiratoire, agrandir les alvéoles, ré-expanser les alvéoles initialement effondrées et augmenter l'observance, améliorant ainsi la ventilation et l'oxygénation, rendant le V/Q approprié, augmentant la PaO2, réduisant ainsi la FiO2. Prévient efficacement les dommages pulmonaires causés par une intoxication à l'oxygène. Cependant, la PEP augmente la pression intrarespiratoire et a un certain impact sur la fonction cardiovasculaire, principalement en réduisant la quantité de sang renvoyée au cœur et en réduisant le débit cardiaque, notamment dans les PEP à volume insuffisant, cet effet est plus évident. Par conséquent, sur le plan clinique, il est nécessaire d’ajuster globalement le niveau de PEP et de condenser la relation entre PEP, FiO2 et VT pour améliorer l’oxygénation et réduire son impact sur la fonction circulatoire. De manière générale, lorsque le mode et les paramètres de ventilation mécanique sont correctement sélectionnés, lorsque la FiO2 atteint 0,5 ou plus et que la FiO2 est toujours inférieure à 8,0 kPa, la PEP peut être ajoutée de manière appropriée. A partir de 0,49kPa (125pxH2O), elle augmentera progressivement en fonction de l'amélioration des résultats d'oxygénation et du suivi hémodynamique, mais le maximum ne dépasse pas 1,47kPa (375pxH2O). Selon les mesures de Suter, la pression optimale de la PEP est d'environ 0,98 kPa (250 pxH2O). L'hypotension est susceptible de survenir à 1,47 kPa (375 pxH2O). Les patients souffrant d'emphysème et de bulles sont sujets à une rupture alvéolaire, provoquant ou aggravant un pneumothorax, voire survenant. Pneumothorax à haute pression.
7. pression positive continue des voies respiratoires, CPAP
La CPAP délivre un flux d'air à pression positive constante dans les voies respiratoires pendant les phases inspiratoire et expiratoire lorsque le patient respire spontanément. Le débit d'air expiratoire > le débit d'air inspiratoire. Les valeurs du débit d'air et de la pression positive peuvent être ajustées en fonction des conditions spécifiques du patient. , ses effets physiologiques sont similaires à ceux de la PEP. La différence entre CPAP et PEP : ①CPAP est un flux d'air à pression positive continue délivré par la machine dans les phases inspiratoire et expiratoire, tandis que la PEP n'introduit qu'un flux d'air à pression positive à la fin de l'expiration ;
②CPAP peut réduire l'effort inspiratoire et le travail respiratoire, tandis que la PEP augmente le travail d'inhalation ;
③ La CPAP augmente davantage la capacité résiduelle fonctionnelle (RPC) que la PEP.
8.fin pateau inspiratoire, EIP
L'EIP, également connue sous le nom d'apnée de fin d'inspiration ou de pause de fin d'inspiration, est un composant non motorisé de la ventilation mécanique. À la fin de l'inspiration, l'EIP ouvre temporairement la valve expiratoire. À ce moment-là, le flux d’air inspiratoire s’est arrêté, ce qui favorise une répartition uniforme des gaz dans les poumons. L'EIP représente 5 à 10 % du cycle respiratoire et peut réduire l'espace mort inefficace et le rapport VD/VT. Certains ventilateurs peuvent surveiller directement l’EIP. S'il n'existe pas de fonction de surveillance, lorsque la respiration est lente et que l'EIP est suffisamment long, le niveau d'EIP peut être reflété par la position d'oscillation du pointeur sur le manomètre. Connaissant l'EIP, la compliance pulmonaire peut être calculée par la formule.
9. Respirez profondément
Le mode d'inhalation profonde peut être prédéfini dans les ventilateurs multifonctionnels modernes. Généralement, selon l'action respiratoire prédéfinie toutes les 50 à 100 fois, la machine intensifie automatiquement une inspiration profonde et le volume courant est de 1,5 à 2 fois le volume courant réglé. Sa fonction physiologique est de surélargir régulièrement les alvéoles et de prévenir l'atélectasie et l'effondrement alvéolaire.
10. ventilation à rapport inverse, IRV
La ventilation à rapport inverse signifie que le rapport inspiration:expiration (I:E) est complètement opposé au rapport I:E normal, temps d'inspiration > temps d'expiration. I:E peut être ajusté dans la plage de 1 à 4:1, principalement en fonction de l'analyse des gaz sanguins du patient et de l'amélioration de l'oxygénation pour s'adapter à l'allongement du temps inspiratoire. Son avantage est que dans des conditions d'un certain volume courant, il peut réduire la vitesse du flux d'air inspiratoire, réduire la pression moyenne des voies respiratoires et rendre la répartition des gaz dans les poumons plus uniforme. En raison du temps expiratoire raccourci, le gaz est retenu dans les poumons pour produire une PEP automatique (PEP endogène), qui peut stabiliser les alvéoles et recruter les alvéoles effondrées, améliorant ainsi l'oxygénation. Dans les mêmes conditions que la FiO2, par rapport à la ventilation conventionnelle à taux respiratoire, elle peut augmenter la PaO2 du patient. Surtout chez certains patients atteints de SDRA plus tenaces. Si la respiration conventionnelle est moins efficace que la ventilation, envisagez de passer à l'IRV ou à la ventilation à rapport inverse à pression contrôlée (PCIRV).
11. Méthode de ventilation spéciale
1. ventilation haute fréquence, HFV
La fréquence respiratoire du HFV est bien supérieure à la fréquence respiratoire physiologique et le volume courant est proche ou inférieur au volume de l'espace mort anatomique. Si elle est comprise du point de vue de la production respiratoire, une ventilation alvéolaire efficace ne sera inévitablement pas obtenue en raison d'un volume courant trop faible, et le patient souffrira d'une hypoxie sévère et d'une accumulation de dioxyde de carbone. Mais dans la pratique clinique, le HFV peut effectivement réaliser des échanges gazeux efficaces. Le mécanisme n'est pas très clair. On pense actuellement que le gaz peut être transporté et échangé pendant le HFV par convection, dispersion moléculaire, oscillation, balancement ou gonflement répété et extension parabolique vers l'avant dans les voies respiratoires.
Le HFV est divisé en : en fonction de la fréquence et du mode de débit d'air :
①Ventilation à pression positive haute fréquence, HFPPV : f=0-120 fois/min, VT3-5ml/kg, I:E<0,3 ;
②Ventilation par jet haute fréquence, HFJV : f=120-300 fois/min, VT50-250ml (ou 2-5ml/kg) ;
③Osillation haute fréquence, HFO : f=300-3600 fois/min, VT1-3ml/kg. L’avantage du HFV est qu’il ne nécessite pas la mise en place de voies respiratoires artificielles et qu’il est facile à accepter et à utiliser pour les patients. L’inconvénient est qu’il peut facilement provoquer une rupture et un saignement de la cavité nasale ou de la muqueuse trachéale. Le HFV ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une insuffisance respiratoire sévère et des lésions graves de la fonction de ventilation pulmonaire.
2. pression positive des voies respiratoires à deux niveaux, BiPAP
La ventilation BiPAP est une méthode de ventilation non invasive développée au cours des dix dernières années. Il est basé sur la CPAP et ajoute une ventilation avec assistance inspiratoire. Autrement dit, lorsque le patient inspire, le ventilateur BiPAP fournit une pression inspiratoire plus élevée pour aider le patient à surmonter l'obstruction des voies respiratoires, augmentant ainsi la ventilation et réduisant le travail respiratoire du patient. Lors de l'expiration, l'appareil abaisse automatiquement la pression afin que le patient puisse expirer l'air plus facilement tout en fournissant une pression expiratoire positive positive appropriée. Si le patient ne présente pas de petit piégeage des voies respiratoires ou de collapsus alvéolaire lors de l'expiration, la pression expiratoire peut être ajustée à zéro pour devenir une simple PSV.​
L'avantage du BiPAP est qu'il fournit une assistance respiratoire à travers un masque, ne nécessite pas la mise en place de voies respiratoires artificielles et n'affecte pas la parole, les activités et l'alimentation du patient. Par conséquent, il est plus confortable et plus facile à accepter pour les patients. Il peut être utilisé à la maison et ne nécessite pas la préparation d’une source d’oxygène à haute pression. Convient en cas d'insuffisance respiratoire légère précoce et de syndrome d'apnées obstructives du sommeil.