Utilisation d'un respirateur néonatal : ajustement des paramètres, étapes de sevrage

L'insuffisance respiratoire est une maladie grave et critique du nouveau-né et l'une des principales causes de décès néonatal. La ventilation mécanique est un moyen essentiel de remédier à l'insuffisance respiratoire. Elle permet de corriger une hypoxémie et une hypercapnie sévères, et de gagner du temps et de mettre en place les conditions nécessaires pour traiter l'insuffisance respiratoire primaire et supprimer le facteur déclencheur. L'objectif ultime est de rétablir une respiration spontanée efficace chez l'enfant. Bien que les différents respirateurs aient des structures différentes, leurs unités et principes de base sont similaires.
L'assistance respiratoire néonatale est l'une des mesures de maintien des fonctions vitales les plus importantes en unité de soins intensifs néonatals (USIN). Équipement de secours essentiel, le respirateur néonatal est largement utilisé dans diverses situations critiques, telles que la prématurité, le syndrome de détresse respiratoire, le syndrome d'aspiration méconiale, etc. Cet article explique en détail le réglage des paramètres, le processus d'utilisation et les étapes de sevrage du respirateur néonatal afin d'aider le personnel soignant à gérer la ventilation mécanique néonatale de manière plus scientifique et plus sûre.

1. Relation entre l'enfant, le respirateur et ses composants
Hôte
Il fournit un mélange air-oxygène au patient selon les paramètres définis et la méthode sélectionnée, et est équipé d'un système de surveillance pour surveiller la pression, le débit et la concentration en oxygène pendant la ventilation.
Mélangeur air-oxygène
En général, l'oxygène comprimé et l'air comprimé sont utilisés comme source d'énergie. Une fois les deux mélangés, la concentration en oxygène inhalé est contrôlée avec précision en régulant le débit d'oxygène ou l'admission d'air. Humidificateur
Le gaz fourni par l'hôte est chauffé et humidifié afin d'humidifier les voies respiratoires du patient, de réduire la viscosité des sécrétions respiratoires, de prévenir la formation de bouchons ou de croûtes d'expectorations dans les voies respiratoires et de protéger la muqueuse des voies respiratoires.
Conduite externe
Sa fonction est d'apporter du gaz humidifié au patient et d'évacuer le gaz expiré par la valve respiratoire. Le signal respiratoire doit également être renvoyé à l'hôte pour assurer la synchronisation homme-machine.

2. Rôle du respirateur
Améliorer la fonction ventilatoire.
Améliorer la fonction ventilatoire.
Réduire le travail respiratoire.
Maintenir les voies respiratoires ouvertes.

3. Indications d'utilisation du respirateur
Hypoventilation sévère : infection pulmonaire, obstruction des voies respiratoires, infection centrale, œdème cérébral sévère ou hémorragie intracrânienne, paralysie des muscles respiratoires, etc.
Troubles ventilatoires sévères : syndrome de détresse respiratoire, hémorragie pulmonaire, œdème pulmonaire, etc.
Paralysie neuromusculaire.
Après une chirurgie thoracique ou cardiaque.
Apnées répétées.
Après une réanimation cardio-pulmonaire : arrêt cardiaque et respiratoire causé par diverses causes, telles qu'une asphyxie, une fibrillation ventriculaire, etc., nécessitant une ventilation mécanique dès que possible après la réanimation.

4. Préparation avant la ventilation mécanique
Vérifier l'alimentation électrique du respirateur
L'alimentation électrique du respirateur est généralement de 220 volts, et la fiche d'alimentation est de type plat à trois trous et reliée à la terre, par exemple à une multiprise. Veillez à ne pas le connecter simultanément à des appareils électriques de forte puissance afin d'éviter de griller le fusible et d'affecter le fonctionnement du respirateur.

Vérification de la source de gaz du respirateur
La plupart des respirateurs utilisent de l'air comprimé et de l'oxygène comme sources de gaz, et la pompe du compresseur d'air sert de source de gaz sous pression. La pression de service est de 0,4 MPa, soit l'équivalent de 4 atmosphères. La pression d'oxygène est également réglée à 0,4 MPa. Une pression d'air comprimé et d'oxygène insuffisante affectera la pression dans la canalisation du respirateur, entraînant une chute de pression des voies respiratoires et un écart important de la concentration d'oxygène par rapport à la concentration d'oxygène inhalé prédéfinie.
Avant la ventilation mécanique, le compresseur d'air doit être branché pour vérifier que sa pression est de 0,4 MPa. Pour l'alimentation centrale en oxygène, il convient de vérifier si la pression de service réelle a baissé après la mise en marche de l'appareil. Si l'oxygène est fourni par une bouteille d'oxygène, la pression maximale du détendeur utilisé est de 25 MPa, la pression dans la bouteille d'oxygène est généralement de 15 MPa et la pression de service libérée par la poignée du détendeur est de 0,4 MPa, ce qui est visible grâce au manomètre de la bouteille d'oxygène. Il convient également de vérifier que les conduites d'air et d'oxygène sont bien raccordées au respirateur et qu'il n'y a aucune fuite d'air.

Inspection de la conduite du circuit du respirateur
La conduite du circuit du respirateur est la pièce qui relie le corps du respirateur au patient, comprenant la conduite de ventilation du respirateur à l'humidificateur, puis au patient, et la conduite de ventilation du patient au respirateur. Avant toute ventilation mécanique, vérifiez que la conduite n'est pas tordue, usée ou fissurée, et que l'interface entre la conduite et le respirateur, la bouteille d'eau de l'humidificateur, etc., est étanche et qu'il n'y a aucune fuite.

Inspection du dispositif de chauffage et d'humidification
Avant la ventilation mécanique, vérifiez le bon fonctionnement du dispositif de chauffage et d'humidification. Ce dispositif assure une bonne humidification, une température du gaz proche de la température corporelle et une humidité relative proche de 100 %. En règle générale, le dispositif de chauffage et d'humidification est réglé entre 33 et 35 °C.

Test de fonctionnement du respirateur
Après avoir effectué l'inspection ci-dessus, connectez le poumon simulé à l'extrémité patient de la canalisation, mettez sous tension le respirateur, le compresseur d'air et le dispositif de chauffage et d'humidification, réglez les paramètres du respirateur et les seuils d'alarme pour qu'ils soient opérationnels, puis testez le respirateur. En l'absence d'anomalie, le respirateur peut être connecté au patient.

Confirmer la position normale de la sonde endotrachéale
Avant de connecter le respirateur au patient, observer la couleur de peau, la saturation en oxygène, le soulèvement de la poitrine, la symétrie des bruits respiratoires, effectuer une radiographie pulmonaire, etc. pendant la ventilation en pression positive avec le ballon de réanimation afin de confirmer la position normale et la bonne fixation de la sonde endotrachéale.

5. Réglage des paramètres de base du respirateur
Les principaux paramètres du respirateur :
Concentration d’oxygène inspiratoire (FiO2).
Pression inspiratoire maximale (PIP).
Pression expiratoire positive (PEP).
Fréquence respiratoire (FR).
Temps inspiratoire (Ti).
Rapport inspiratoire-expiratoire (I/E).
Volume courant (Vt).
Débit (FR).
Humidificateur et sa température.

6. Préréglage des paramètres du respirateur
Pression inspiratoire maximale (PIP)
En l'absence de lésion des voies respiratoires : 15-18 cmH2O pour les prématurés apnéiques. SDR, atélectasie, aspiration méconiale, pneumonie : 20-25 cmH2O.

Pression expiratoire positive (PEP)
En l'absence de lésion des voies respiratoires : 2-3 cmH2O. En présence d'atélectasie et de SDR : 4-6 cmH2O. En présence d'aspiration méconiale et de pneumonie : 0-3 cmH2O.

Fréquence respiratoire (FR)
En l'absence de lésion des voies respiratoires : 20-25 fois/min. En présence de lésion des voies respiratoires : 30-45 fois/min. En cas de respiration spontanée : FR < 20 fois/min → VACI → arrêt.

Rapport temps inspiratoire/temps expiratoire (I/E)
En l'absence d'affection respiratoire, le temps inspiratoire est de 0,5 à 0,75 s. En présence d'atélectasie et de syndrome de détresse respiratoire (SDR), le rapport I/E est de 1:1 à 1:1,2. En cas d'inhalation de méconium et de pneumonie, le rapport I/E est de 1:1,2 à 1:1,5.

FiO2
En l'absence d'affection respiratoire, FiO2 ≤ 0,4 (40 %) ; en présence d'affection respiratoire, FiO2 0,4 à 0,8 (40 % à 80 %). Une FiO2 supérieure à 60 % à 70 % étant sujette à une intoxication à l'oxygène, la durée de FiO2 (80 % à 100 %) ne dépasse généralement pas 6 heures, et la durée de FiO2 (60 % à 80 %) ne dépasse pas 12 à 24 heures. Afin d'assurer une correction rapide de l'hypoxie et de maximiser la prévention de l'intoxication à l'oxygène, la FiO2, la SpO2 et la SaO2 doivent être étroitement surveillées.

Volume courant (VT)
Nouveau-né : 6 à 8 ml/kg.

Humidificateur et réglage de la température
En général, la température de l'humidificateur est réglée entre 33 °C et 35 °C.

7. Réglage des paramètres du ventilateur pendant la ventilation mécanique
Réglage des différents paramètres en fonction de l'analyse des gaz du sang
Le principe général du réglage des paramètres du ventilateur est de maintenir les gaz du sang dans la plage normale avec une PIP et une FiO2 aussi basses que possible, afin d'assurer une ventilation et des échanges gazeux efficaces, afin de réduire le risque de barotraumatisme et d'intoxication à l'oxygène. La plage de réglage des paramètres permet généralement de régler un ou deux paramètres ayant un impact important sur l'enfant. La plage de réglage de chaque paramètre ne doit pas être trop grande à chaque fois. La plage générale d'augmentation et de diminution est la suivante : FiO2 0,05, PIP, PEEP 1 à 2 cm H2O, FR 5 fois/min, Ti 0,1 à 0,2 seconde, FR 1 litre/min.

8. Alarmes fréquentes
Alarme de pression excessive des voies aériennes : fréquente en cas de résistance accrue des voies aériennes, comme en cas de pneumonie, d'asthme ou de déformation de la conduite ; la plage d'alarme de limite supérieure de la pression inspiratoire est réglée trop bas, etc.
Alarme de pression excessive des voies aériennes : fréquente en cas de détachement ou de fuite de la conduite du ventilateur, etc.
Alarme d'alimentation en gaz : lorsque la pression d'oxygène ou d'air est inférieure à la plage spécifiée, une alarme d'alimentation en gaz se déclenche.
Alarme de coupure de courant : fréquente en cas de : (1) Débranchement ou de desserrage de la fiche d'alimentation. (2) Panne de courant.

9. Soins aux nouveau-nés sous ventilation mécanique
Avant d'utiliser le ventilateur, vérifiez soigneusement les cordons d'alimentation, les conduites d'oxygène et leurs connexions.
Remplissez l'humidificateur d'eau jusqu'à l'échelle standard. Testez les différentes fonctions et le fonctionnement du respirateur.
Réglez les paramètres de base du respirateur.
Connectez la sonde endotrachéale au respirateur.
Observez la montée et la descente du thorax et, à l'aide d'un stéthoscope, auscultez les thorax gauche et droit, ainsi que les deux aisselles, afin de confirmer la position et la perméabilité normales de la sonde endotrachéale et d'éviter une ventilation uni-pulmonaire.
Surveillez régulièrement les gaz du sang artériel.
Un respirateur simple et un dispositif d'aspiration des expectorations sont disponibles au chevet de l'enfant et sont en bon état.
Maintenez les voies respiratoires dégagées et aspirez les expectorations rapidement et efficacement. De l'oxygène à 100 % doit être administré avant et après l'aspiration. Avant chaque aspiration, 0,5 à 1 ml de sérum physiologique doit être injecté goutte à goutte dans la trachée. Chaque aspiration dure moins de 10 secondes. Chez les enfants présentant une quantité importante d'expectorations et une hypoxie évidente, il est difficile de les aspirer toutes en une seule fois. L'aspiration et l'administration d'O2 doivent être effectuées en alternance.
Réchauffer et humidifier le gaz délivré. La température de l'humidificateur est réglée entre 33 °C et 35 °C. Une solution saline doit être injectée directement dans la trachée à intervalles réguliers.
Vérifier la capacité de stockage de l'humidificateur : ajouter de l'eau distillée régulièrement, éviter de souffler à sec et vider l'eau condensée des bras collecteurs d'eau et l'eau recueillie dans le tuyau.
Intensifier la kinésithérapie, se retourner et tapoter régulièrement le dos pour faciliter l'évacuation des sécrétions.
Éviter strictement tout déplacement des voies respiratoires artificielles et toute extubation accidentelle. L'intubation oro-trachéale des nouveau-nés est difficile à fixer et peut facilement se déplacer et glisser, en particulier lors de l'aspiration des expectorations par voie respiratoire artificielle. Par conséquent, il est préférable de travailler à deux pour l'aspiration des expectorations. En cas d'agitation du nouveau-né, utiliser des sédatifs selon les conseils du médecin et utiliser des contentions si nécessaire. Comprendre la signification des différentes alarmes pour assurer la sécurité des patients : si la prise électrique tombe, la rebrancher. En cas de panne de courant, se rendre rapidement au chevet du patient pour débrancher l'appareil, utiliser un respirateur artificiel simple pour l'oxygène artificiel et surveiller étroitement. Si la cause n'est pas encore identifiée, utiliser immédiatement un respirateur artificiel simple ou remplacer un autre respirateur.
Vérifier la coordination de la respiration spontanée et de la ventilation mécanique du patient.
Lors du déplacement d'un enfant, veiller à débrancher l'appareil d'abord, puis à le déplacer afin d'éviter que le tube ne se torde ou ne se tire et ne provoque la chute de la sonde trachéale.
Surveiller les complications et signaler rapidement au médecin toute anomalie.
Prévenir les infections secondaires : maintenir un air intérieur frais, aérer régulièrement et désinfecter le service une fois par jour. Pour les enfants dormant en couveuse, suivre les instructions d'entretien habituelles de la couveuse. Lors de l'aspiration des expectorations, respecter scrupuleusement les règles d'asepsie afin de prévenir les infections croisées. Renforcer les soins de la peau, des yeux et de la bouche. Le tuyau du respirateur est remplacé et désinfecté une fois par semaine.
Surveiller attentivement l'état de l'enfant, prêter attention aux variations de la respiration, du rythme cardiaque, de la température corporelle et du volume urinaire. Observer l'évolution des paramètres du respirateur et la réponse de l'enfant à la ventilation mécanique, et consigner ces données. Après utilisation du respirateur, l'enfant est calme, sa respiration est stable, les symptômes d'hypoxie sont atténués ou ont disparu, et le coma est conscient, ce qui prouve que la ventilation est appropriée. En revanche, une ventilation insuffisante, une fuite d'air dans le tube ou une obstruction des expectorations sont observées. La cause doit être identifiée et traitée rapidement. Soins particuliers. Transférer le patient au lit avec rigueur, expliquer les signes vitaux, la taille de la sonde trachéale, la profondeur d'insertion dans la trachée et les différents paramètres du respirateur, et les consigner.

10. Complications de la ventilation mécanique chez le nouveau-né
Fuites d'air : emphysème pulmonaire interstitiel, pneumothorax, emphysème médiastinal, emphysème sous-cutané. Dysplasie bronchopulmonaire.
Rétinopathie immature ou fibroplasie rétrolentale (ROP).
Infection secondaire.
Hémorragie intracrânienne (plus fréquente chez les prématurés).

11. Arrêt de la ventilation mécanique chez les nouveau-nés
Indications d'arrêt
Amélioration de la maladie primaire et amélioration de l'état.
Respiration spontanée stable, toux et expectorations abondantes, aspiration tolérée, tension artérielle et fréquence cardiaque stables. FiO2 ≤ 0,4, PIP ≤ 15~16 cmH2OPEP, EEP < 5 cmH2ORR < 10 fois/min, gaz du sang normaux, déséquilibre acido-basique et troubles hydro-électrolytiques corrigés.
Les radiographies montrent une résorption et une amélioration significatives de la maladie pulmonaire primaire, et l'âge des enfants atteints de SDR est supérieur à 3 jours.
Étapes du sevrage
Surveiller la fréquence cardiaque et la respiration pendant le sevrage. En cas d'anomalie, rétablir immédiatement les paramètres initiaux. Selon les résultats des gaz du sang, réduisez progressivement les paramètres du respirateur.
R20 fois/min → VACI, T doit être compris entre 0,5 et 0,655, et la respiration spontanée de l'enfant apparaît pendant la période intermittente de ventilation.
Après un certain temps de maintien de la VACI, si FR < 6 fois/min et respiration spontanée forte, l'appareil peut être immédiatement sevré ou la CPAP peut être utilisée à la place.
Pendant la CPAP, FiO≤ 0,4, pression ≤ 3 cmH₂O → extubation. 0,5 à 1 heure avant l'extubation, une injection intraveineuse de dexaméthasone à 0,5 mg/kg est administrée pour prévenir un œdème laryngé.
Avant l'extubation, nettoyez les sécrétions buccales et nasopharyngées, puis nettoyez les sécrétions trachéales selon la procédure d'aspiration habituelle. Les sécrétions du cathéter sont soumises à une culture bactérienne. Après l'extubation, l'oxygène est inhalé à travers la hotte et les changements respiratoires sont surveillés de près.
Après l'extubation, nébulisez une fois toutes les 2 heures, et répétez 2 à 3 fois si nécessaire.
Renforcez la kinésithérapie pulmonaire et effectuez des radiographies pulmonaires pour vérifier l'absence de complications pulmonaires.

12. Désinfection du respirateur
Nettoyez et désinfectez régulièrement le conduit respiratoire et trempez-le pour le désinfecter.
Utilisez une température et une pression élevées pour désinfecter le conduit respiratoire en silicone.
Utilisez une fumigation à l'oxyde d'éthylène pour la désinfection.

L'utilisation de respirateurs néonatals nécessite une surveillance étroite, un paramétrage précis et un processus de sevrage scientifique. Chaque personnel médical des unités de soins intensifs néonatals doit maîtriser cette technologie pour garantir la sécurité des enfants, réduire les complications et améliorer le taux de survie. À l'avenir, avec l'amélioration de l'intelligence des respirateurs, le réglage automatique des paramètres et la technologie de surveillance à distance offriront une meilleure protection pour le maintien en vie des nouveau-nés.